évaluation gratuite

Soumettez votre évaluation gratuite

Remplissez le formulaire d’évaluation gratuite ci-dessous et un membre de notre équipe commencera immédiatement à examiner votre demande.

Prénom

Numéro de téléphone

Email

Vos restrictions


Quelles sont vos conditions médicales?


Quand vos symptômes ont-ils commencé?

Avez-vous un revenu imposable? (n'oubliez pas que plus vous payez d'impôts, mieux c'est)

Avez-vous un membre de la famille qui vous aide financièrement? (gardez à l'esprit que cela peut augmenter le montant de votre remboursement)

Si oui, quelle est la relation de ce parent:

Si vous remplissez les conditions requises, souhaitez-vous que nous envoyions un colis par la poste?

Adresse mail

Adresse

Ville

Province

Code postal

Menu